別記様式１
業務受託実績調書
所在地 商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
業 務 名
施設仕 様 ・焼却設備
全連続燃焼式焼却炉（ストーカ式）
焼却能力 t/24 ｈ× 炉
発 注 者
受託場 所 受託形態 単体 ・ ＪＶ (代表者)
（どちらかに○をつける） 受託期 間 年 月 日 ～ 年 月 日
業務概 要
備考
１ 過去10年間の該当業務（業務が完了し、確認が済んでいるものに限る。）を１枚につき１件を 記載すること。
２ 受託場所は、都道府県名及び市町村名を記載すること。
別記様式２
配置技術者の資格及び業務経歴調書
所在地 商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
１ 役職等 総括責任者 ・ 有資格者（どちらかに○をつける）
２ 氏 名 ３ 生年月日 年 月
日 ４ 法令等による
資格・免許
資格・免許名
取得年月日 年 月 日 登録番号
業 務 経 歴（
従 事 し た 業 務 の 内 容 等）
５ 業務名
６ 施設仕様 ・ 焼却設備
全連続燃焼式焼却炉（ストーカ式）
焼却能力 t/24 ｈ× 炉 ７ 発注者
８ 受託場所
９ 受託期間 年 月 日 ～ 年 月 日
10 業務概要
11 従事期間 年 月 日 ～ 年 月 日
12 学歴 大学卒業 ・ 高等専門学校卒業又は短期大学卒業 ・ その他 （いずれかに○をつける）
13 総括(副 総括)
責任者とし て
の従事期間
総括責任者 年 月 日 ～ 年 月 日
副総括責任者 年 月 日 ～ 年 月 日
備考
１ 記載箇所は、総括責任者については１から13まで、有資格者については１から４までとする。 ２ 過去10年間の該当業務（業務が完了し、確認が済んでいるものに限る。）を１枚につき１件を
記載すること。
３ 資格・免許については、有資格者であることを確認できる免許証又は修了証明書等の写しを添 付すること。
４ 業務経歴については、配置技術者の実務経験が的確に判断できるよう具体的に記載すること。 ５ 受託場所は、都道府県名及び市町村名を記載すること。
